PEMERINTAH
KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN .....................
SEKOLAH DASAR .....................................
Alamat : Dusun
...........Desa .......... Kecamatan .......... Kab.Majalengka .............
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
Nomor: ................
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri
.......... Kabupaten ..........Provinsi ..........berdasarkan surat keterangan laporan
kehilangan dari Kepolisian Sektor Palasah Nomor Pol : (masukan no surat keterangan kehilangan dari kepolisian) Polsek .......... tanggal 25 Februari 2020 dan surat pernyataan tangungjawab mutlak dari
pemohon, menerangkan bahwa:
Nama : ..............
Tempat,Tanggal
Lahir : Majalengka,
01 Desember 1976
Nama
Orangtua : Taryamin
Sekolah
Asal : ................
Nomor
Induk : 261
Adalah Pemilik Ijazah/STTB nomor seri 02 OA oa
0347703
Tahun Pelajaran 1988/1989
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai
pengganti Ijazah / STTB asli yang hilang.
Majalengka, 25 Februari 2020
Kepala Sekolah
DARTAM, S.Pd.
NIP. ....................................
|
|
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka
H. AHMAD SUSWANTO, S.Pd., M.Pd.
Pembina Utama Muda
NIP. .................................
| |
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ......................
Tempat,
Tanggal Lahir : Majalengka, 01
Desember 1976
Pekerjaan : Wiraswasta
No
KTP : ..........................
Alamat : Dusun
Margajaya RT 01 RW 01 Desa ..............
No
Hp : .................
Dengan ini menyatakan saya peserta didik SD Negeri ........ Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat dinyatakan lulus dan
memperoleh Ijazah/STTB dengan nomor seri 02 OA oa 0347703 tahun pelajaran
1988/1989.
Surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum.
Majalengka, 25 Februari 2020
Yang membuat pernyataan
.................
|
0 Response to "Download Surat Keterangan Ijazah Hilang untuk Sekolah"
Post a Comment