Home » File » Surat » Surat Pernyataan » Surat Pernyataan Orang Tua Mengizinkan Atau Tidak di Rapid Test Antigen

Surat Pernyataan Orang Tua Mengizinkan Atau Tidak di Rapid Test Antigen

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Orang tua :

2. Pekerjaan Orang tua :

3. Alamat Orang tua :

4. Nama Siswa :

5. Kelas :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN

Untuk mengikuti Pelaksanaan Test Rapid Antigen di Lingkungan Wilayah Kerja UPT Puskesmas Waringin Kecamatan Palasah Kabupaten.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Palasah, Agustus 2021

Orang tua

...........................................................